张政办发〔2023〕90号

张掖市人民政府办公室印发《关于加强医疗保障基金

使用常态化监管的实施方案》的通知

各县区人民政府，市政府有关部门，市直及省属驻张有关单位：

《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》已经市政府同意，现印发你们，请结合工作实际，认真组织实施。

                                            张掖市人民政府办公室

                                                2023年8月23日

关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案

为认真贯彻落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）和《甘肃省人民政府办公厅关于印发加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案的通知》（甘政办发〔2023〕58号）精神，切实做好全市医疗保障基金使用常态化监管工作，结合我市实际，制定如下实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真落实党中央、国务院和省、市有关加强医保基金安全工作的部署，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，坚持依法监管、改革创新、协同高效，不断提升基金监管效能，全面落实各方监管责任，持续加大医保基金监管力度，综合利用飞行检查、专项整治、智能监管等多种监管方式，不断完善监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信为一体的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、规范化、常态化。

二、主要任务

（一）坚持依法监管，健全完善常态化监管制度机制

1．健全完善监督检查机制。进一步完善以省市查县区、县区自查、交叉互查的工作机制，采取飞行检查、专项检查、日常巡查、全覆盖检查等多形式检查模式，探索推行省内外专家团队共同参与监督检查等方式，破解同级监管工作中不愿监督、不会监督、不敢监督的难题。建立抽查复查、倒查追责工作制度，压实监管责任。实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策。对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。探索建立健全考核评价体系和有效的激励约束监管机制，全方位、全领域提升监管效能。（市医保局、各县区政府负责落实。以下任务均需各县区政府负责落实，不再一一列出）

2．健全多部门日常协作监管机制。市、县区医保部门要加强与发展改革、公安、司法、财政、人社、卫生健康、审计、市场监管、税务、金融监督等部门的协同联动，细化责任清单，推进信息共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通，构建统一高效的综合协调机制。建立健全“行、纪、刑”衔接机制，加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，对发现的违法线索及时移送司法机关。建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，整合监督力量，通过执纪问责、行刑并举、以刑促管，形成齐抓共管、联合惩戒的高压态势。（市纪委监委、市发展改革委、市公安局、市司法局、市财政局、市人社局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市医保局、市税务局、国家金融监督管理总局张掖监管分局等部门按职责分工负责）

3．健全完善信用监管机制。建立健全定点医药机构、医药企业、人员信用等级评价制度，推进信用分级分类管理。探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录。强化信用等级评价结果运用，评价结果与监督检查频次、处罚裁量等挂钩。推动行业自律，激发定点医药机构合法合规使用医保基金。根据信用评级，对失信定点医药机构，通过协议管理在资金分配、使用结算等方面采取惩戒措施；对相关责任人员，按照医保协议中止医保支付资格，并列入失信人员名单；对失信医药企业，按规定在价格招采信用评价、医药集中采购等方面采取限制性措施，并列入失信人员名单；对失信参保人员，按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，依法依规开展信用修复、异议申诉。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。将医保领域相关信用信息及时通过“信用中国（甘肃）”网站依法向社会公开。（市发展改革委、市司法局、市市场监管局、市卫生健康委、市医保局按职责分工负责）

4．探索建立跨区域医保管理协作机制。加强区域合作，强化区域内基金监管信息互通，实现跨区域医保基金监管信息资源互联共享。落实就医地和参保地监管责任，医保部门和定点医药机构配合做好异地就医涉嫌违法违规问题现场核查工作，必要时与当地卫生健康部门共同协查，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。深入开展张掖、武威、金昌、酒泉、嘉峪关五市就医协议联合监管，实现跨区域异地管理常态化，解决异地就医监管难题。（市医保局、市公安局、市卫生健康委按职责分工负责）

5．建立基金监管绩效考核评价制度。定期对各县区、市级定点医药机构基金使用监管情况进行公开，每年对各县区、市直相关部门落实医保基金监管职责和加强医保基金使用常态化监管工作情况进行绩效评价。（市医保局负责）

6．健全完善举报奖励制度。修订完善《张掖市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，对举报人予以奖励，并及时兑现奖励资金，激励群众和社会各方积极参与监管，要以多种形式畅通投诉举报渠道，建立工作机制，规范受理、核查、处理、反馈等工作流程，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。（市医保局、市财政局按职责分工负责）

7．建立健全重大事项应急处置机制。完善紧急重大事项请示报告和突发事件信息报告制度，做好监测预警和提前研判，完善应对处置流程，定期组织业务骨干开展培训，提升市、县区医保行政部门应对处置重大事项能力。（市医保局负责）

8．建立完善医保基金监管队伍建设机制。市、县区依据市委编办、市医保局《关于加强县（区）医疗保障基金监管工作的通知》（张编办发〔2021〕14号）要求，设立医保基金监管服务中心。加大医保基金监管队伍招录选拔、学习培训、能力提升、职级晋升，注重培养构建多样化、专业化、复合型专职医保基金监管队伍。（市委编办、市人社局、市医保局按职责分工负责）

（二）推进法治监管，抓实抓细常态化监管工作

9．积极开展飞行（专项）检查。组织开展市级专项检查，借助第三方力量，提升检查质效。积极配合国家、省级飞检，严格遵守飞检行为规范，对飞行（专项）检查相关数据进行分析研究，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时建立问题清单，制定整改措施，确保问题整改落实到位。（市医保局负责）

10．深入开展专项整治行动。发挥打击欺诈骗保部门联系工作领导小组职能作用，成立联合工作专班，深入开展专项整治行动，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为。加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，落实行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办、典型案例曝光制度。（市发展改革委、市公安局、市司法局、市财政局、市人社局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市医保局、市税务局、国家金融监督管理总局张掖监管分局等部门按职责分工负责）

11．加强日常监督检查。市、县区医保部门制定医保基金使用日常监管有关规定，健全完善工作机制，细化监督检查工作规范和要求。厘清医保行政监管、经办稽核检查、医保基金监管服务中心监管职责，制定监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。制定并严格执行年度监督检查计划，对涉及举报投诉问题线索、数据指标异常的定点医药机构加强现场检查力度。强化协议管理，依据国家有关规定，重点从机构和人员资质、费用指标控制、财务管理、违约行为处理、医保药品耗材谈判价格执行等方面规范协议内容，细化条款约定，增强协议针对性和有效性。规范和提高日常巡查工作次数与频率，加强审核力度，对存在违规违约行为的定点医药机构依法依规进行处理。强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。（市医保局负责）

12．推进智能监控。加快推进医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，启用市、县区智能监管子系统模块。医保经办机构加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，全面审核定点医药机构申报的费用，实现医保基金支付智能审核全覆盖，严把医保基金安全的第一道防线。探索医保部门与公安等部门构建医保基金监管数据分析预警监测模型，对医保基金使用违法违规行为实施精准打击。（市医保局、市公安局按职责分工负责）

13．突出内控监管。市、县区医保经办机构要加强基金使用内部控制管理，积极推行医保医师积分管理制度，督促定点医疗机构全面落实《张掖市定点医疗机构医疗保障基金使用负面清单》，强化内控管理，常态化开展监督检查，全面自查自纠，积极主动退费。（市医保局负责）

14．强化社会监督。持续做好医保基金监管法律法规和政策措施的宣传教育，常态化开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。探索开展医保公众监督和服务等级评价工作，积极发挥社会监督员的作用，定期召开座谈会，听取社会监督员对基金监管的意见建议。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。（市医保局负责）

（三）坚持从严监管，压紧压实常态化监管责任

15．压实医保行政部门监管责任。市、县区医保行政部门要加强对医保经办机构的监督管理，强化对医保经办机构医保协议签订、履行相关职责情况的监督，促进医保经办机构业务规范。加强对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督，依法查处违法使用医保基金的行为。市医保局负责监督指导全市医保基金使用常态化监管工作，各县区医保部门要落实好常态化监管责任。（市医保局负责）

16．落实医保经办机构审核检查责任。市、县区医保局要督促医保经办机构加强内部全流程管理，建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，完善定点医药机构准入和退出机制，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。市、县区医保经办机构要提高日常审核能力，通过智能审核、专家抽审等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，及时予以结算支付。要强化对定点医药机构的医保协议管理，加大对医保协议履行、执行医保报销政策情况以及参保人员享受医保待遇情况的核查力度。（市医保局负责）

17．靠实定点医药机构基金使用主体责任。定点医药机构要建立健全医疗保障基金使用内部管理制度，成立专门机构、明确专职人员负责医保基金使用管理工作，配合有关部门审核和监督检查。加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。（市卫生健康委、市市场监管局、市医保局等部门按职责分工负责）

18．强化行业部门主管责任。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；审计部门负责加强医保基金筹集、管理使用及相关政策措施落实情况的审计，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处；市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，治理乱收费现象，负责零售药店药品进销存流通监管、规范药品经营行为，切实维护消费者权益；医保部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为；其他有关部门（机构）要按职责做好相关工作。对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。（市卫生健康委、市公安局、市审计局、市市场监管局、市医保局等部门按职责分工负责）

19．扛牢属地政府监管责任。各县区人民政府要对属地常态化监管工作负领导责任，充分发挥县区政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，统筹各相关部门资源，全面推进跨部门协同监管，形成合力。进一步完善医保基金使用监管机制和执法体制，组织督促相关部门认真履行监管职责，积极协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。（市医保局负责）

三、工作要求

（一）加强组织领导。各县区、各有关部门要充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，进一步压实各方责任，细化分解目标，完善配套措施，明确任务分工，形成工作合力，大力推进医保基金使用常态化监管，确保各项工作任务落实到位。

（二）强化保障支持。各县区要加大人员、车辆、装备、技术、经费等方面的支持力度，为医保基金常态化监管提供有力保障。要建立健全基金监管专职机构，明确专人负责，加强对医保基金监管能力提升工作考核评估，考核结果与评先评优及相关工作经费挂钩。

（三）加大考核问责。市、县区要将医保基金使用常态化监管工作纳入政府相关工作考核，完善考核、问责机制，强化各职能部门责任。在履行监督职责中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依纪严肃追究有关单位和人员的责任。市、县区医保部门要建立健全医保基金监管综合评价制度，定期通报基金监管工作进展情况。

（四）积极宣传引导。市、县区医保部门要加大医保基金监管政策法规宣传力度，充分利用各类媒介平台，加强医保基金使用常态化监管各项政策措施的宣传解读，主动回应社会和群众关切，引导公众积极参与医保基金监督，营造全社会共同参与医保基金监管的良好氛围。